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Formulaires

Tous les formulaires dont vous avez besoin en un coup d’œil

​Vous trouverez ici tous les formulaires nécessaires pour un traitement efficace de votre dossier.

 

Nous avons développé plusieurs formulaires pratiques, tant pour le remboursement des frais liés à une hospitalisation que pour les soins médicaux ambulatoires. Ces documents vous fournissent également de plus amples informations pour un traitement efficace de votre dossier.

1) Coûts médicaux liés à une hospitalisation ou une maladie grave

Complétez le formulaire ‘Procédure d’envoi de frais médicaux’ et ajoutez-le à vos notes de frais.

2) Formulaire de déclaration de sinistre

Vous ne bénéficiez pas du règlement via le système de tiers payant ? Dans ce cas, complétez ce formulaire afin de déclarer votre hospitalisation

3) Soins médicaux ambulatoires

Complétez le formulaire ‘Procédure d’envoi de frais médicaux ambulatoires’ et ajoutez-le à vos notes de frais

4) Demande d’une continuation individuelle de l’assurance collective

Vous perdez votre assurance soins de santé liée à votre activité professionnelle ? Utilisez ce formulaire pour demander une continuation individuelle.

Envoyez vos notes de frais à :

AG Insurance
Service Health Care
Boulevard Emile Jacqmain 53
1000 Bruxelles

ou

health.corporate@aginsurance.be