/SiteCollectionImages/header14_forms.jpg
/_Layouts/15/images/AG.GHP/Header_positive_line.png

Formulieren

Alle nodige formulieren op een rijtje

​Hier vindt u de nodige formulieren voor een vlotte schadeafhandeling

Zowel voor de terugbetaling van de kosten van een ziekenhuisopname als voor ambulante medische zorgen hebben we enkele handige formulieren ontwikkeld. Deze geven u ook meer informatie voor een vlotte behandeling van uw dossier.

1) Medische kosten in verband met een ziekenhuisopname of een zware ziekte

Vul het formulier ‘Procedure voor het indienen van medische kosten’ in en voeg dit toe aan uw kostennota’s.

2) Schademeldingsformulier

Hebt u geen derdebetalersregeling? Vul dan dit formulier in om uw ziekenhuisopname te melden.

3) Ambulante medische zorgen

Vul het formulier ‘Procedure voor het indienen van ambulante medische kosten’ in en voeg dit toe aan uw kostennota’s.

4) Aanvraag tot individuele voortzetting van de beroepsgebonden verzekering

U verliest uw beroepsgebonden gezondheidsverzekering? Vraag via dit formulier uw individuele voortzetting aan.

Stuur uw onkostennota's naar:

AG Insurance 
Dienst Health Care

Emile Jacqmainlaan 53

1000 Brussel

of

health.corporate@aginsurance.be